Приложение № 2 к приказу               от _________ 2021 г. № _____
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ В СВЯЗИ С БОЛЕЗНЬЮ ПОСЕТИТЕЛЯ БИЛЕТА (ЭЛЕКТРОННОГО БИЛЕТА), АБОНЕМЕНТА (ЭЛЕКТРОННОГО АБОНЕМЕНТА) И ЭКСКУРСИОННОЙ ПУТЕВКИ (ЭЛЕКТРОННОЙ ЭКСКУРСИОННОЙ ПУТЕВКИ), В ТОМ ЧИСЛЕ ИМЕННОГО БИЛЕТА, ИМЕННОГО АБОНЕМЕНТА И ИМЕННОЙ ЭКСКУРСИОННОЙ ПУТЕВКИ, СОДЕРЖАЩЕГО В ТОМ ЧИСЛЕ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОСЕТИТЕЛЯ, НА ПРОВОДИМОЕ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ИСПОЛНИТЕЛЬСКИХ ИСКУССТВ 1 И МУЗЕЕМ ЗРЕЛИЩНОЕ МЕРОПРИЯТИЕ 2
В			
	(указать наименование и местонахождение
организации исполнительских искусств, музея или уполномоченного лица 3)		
От			
	(указать фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии) посетителя
(его представителя)		
			
	(указать наименование и номер документа, удостоверяющего
личность, кем и когда такой документ выдан)		
Адрес:			
Электронная почта:			
Телефон:			

Заявление	
Прошу произвести возврат денежных средств за			
(указать билет (электронный билет), в том числе именной билет, абонемент (электронный
абонемент), в том числе именной абонемент, или экскурсионную путевку (электронную
экскурсионную путевку), в том числе именную экскурсионную путевку)		
в связи с отказом от посещения зрелищного мероприятия по причине моей болезни.		
Наименование зрелищного мероприятия		
Дата, время и место проведения зрелищного мероприятия		
Место размещения посетителя
(место, ряд, зона, сектор, уровень
зрительного зала (при наличии)		
Стоимость билета (электронного билета), в том числе именного билета, абонемента (электронного абонемента), в том числе именного абонемента, или экскурсионной путевки (электронной экскурсионной путевки), в том числе именной экскурсионной путевки		
Серия и номер билета, в том числе именного билета, абонемента,
в том числе именного абонемента, или экскурсионной путевки,
в том числе именной экскурсионной путевки (уникальный номер электронного билета, электронного абонемента или электронной экскурсионной путевки)		
Информация о форме оплаты покупки билета (электронного билета), в том числе именного билета, абонемента (электронного абонемента), в том числе именного абонемента, или экскурсионной путевки (электронной экскурсионной путевки), в том числе именной экскурсионной путевки
(наличный или безналичный расчет; в кассе организации исполнительских искусств, музея, уполномоченного лица или
на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации исполнительских искусств, музея, уполномоченного лица)		
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):		
	1)	Копия документа, удостоверяющего личность посетителя и его представителя (в случае, если заявление подается представителем посетителя).		
	2)	Оригинал неиспользованного билета, абонемента или экскурсионной путевки, в том числе именного билета, именного абонемента или именной экскурсионной путевки.		
	3)	Распечатанная копия неиспользованного электронного билета, электронного абонемента или электронной экскурсионной путевки, содержащая реквизиты электронного билета, электронного абонемента или электронной экскурсионной путевки.		
	4)	Копия электронного кассового чека.		
	5)	Копия листка нетрудоспособности либо справки (медицинского заключения), выданных медицинской организацией и подтверждающих факт заболевания посетителя, препятствующего посещению им зрелищного мероприятия.		
	6)	Копии документов, подтверждающих законное представительство, или оформленная надлежащим образом доверенность (в случае, если заявление подается представителем посетителя).		
	О принятом решении о возврате денежных средств прошу уведомить:		
		по телефону, указанному в настоящем заявлении;	
			
		по электронной почте, указанной в настоящем заявлении.	
			
	О принятом решении об отказе в возврате денежных средств прошу уведомить меня:		
		почтовым отправлением по адресу, указанному в настоящем заявлении;	
			
		по электронной почте, указанной в настоящем заявлении;	
			
		вручением уведомления об отказе в возврате денежных средств.	
			
	С требованиями к возврату билетов (электронных билетов), абонементов (электронных абонементов) и экскурсионных путевок (электронных экскурсионных путевок), утвержденными Основами законодательства о культуре, Правилами и условиями возврата билетов, абонементов и экскурсионных путевок, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18.09.2020 № 1491, а также с собственным порядком, утвержденным организацией исполнительских искусств или музеем, ознакомлен(а).		
Выражаю свое согласие на обработку			
(указать организацию исполнительских искусств, музей или уполномоченное лицо)		
	персональных данных, указанных мной в настоящем заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»4.
Согласие действует 1 (один) год с даты подписания настоящего заявления либо до письменного отзыва согласия.		
				/			
	(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
			
	(заполняется организацией исполнительских искусств, музеем или уполномоченным лицом)		
	Заявление принято:	«		»		20		г.		(подпись, расшифровка).	
	Заявление зарегистрировано:	«		»		20		г.	
	Решение о возврате: